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{% load widget_tweaks %}
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<form action="{{ request.get_full_path }}" method="post">
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{% csrf_token %}
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<p><strong>Patient</strong> {{ object.first_name }} <span class="lastname">{{ object.last_name }}</span></p>
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{% if object.id != object.policyholder.id %}<p><strong>Assuré</strong> {{ object.policyholder.first_name }} <span class="lastname">{{ object.policyholder.last_name }}</span></p>{% endif %}
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<p><strong>Adresse</strong>
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{% if not object.addresses.all %}
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L'assuré n'a pas d'adresse connue.
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{% else %}
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<ul class="addresses">
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{% for address in object.addresses.all %}
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<li><input type="radio" name="address_id" id="address_{{ address.id }}" value="{{ address.id }}"><label for="address_{{ address.id }}">{% if address.display_name %}{{ address.display_name }}{% else %}Adresse non renseignée.{% endif %}</label></input></li>
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{% endfor %}
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</ul>
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{% endif %}
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</p>
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<p><strong>Dans quelle situation permettant la prise en charge du transport se trouve votre patient ? (plusieurs choix possibles)</strong><br/>
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<ul>
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<li>Hospitalisation (entrée-sortie) <input type="checkbox" name="situation_choice_1" value="situation_choice_1" {% if choices.situation_choice_1 %}checked{% endif %}/></li>
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<li>Nécessité d'être allongé ou sous surveillance <input type="checkbox" name="situation_choice_2" value="situation_choice_2" {% if choices.situation_choice_2 %}checked{% endif %}/></li>
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<li>Soins liés à une affection de longue durée <input type="checkbox" name="situation_choice_3" value="situation_choice_3" {% if choices.situation_choice_3 %}checked{% endif %}/></li>
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<li>Soins liés à un AT/MP <input type="checkbox" name="situation_choice_4" value="situation_choice_4" {% if choices.situation_choice_4 %}checked{% endif %}/></li>
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</ul>
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Date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle <input id="id_situation_date" type="text" name="situation_date" value="{{ choices.situation_date }}" %}"/>
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</p>
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<p><strong>Quel trajet doit effectuer le patient ? (précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée ainsi que le nom de la structure de soins)</strong><br/>
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<em>(Maximum 3 lignes de 110 caractères.)</em>
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<textarea id="id_address" rows="3" cols="60" name="trajet_text">{{ choices.trajet_text }}</textarea><br/>
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Transport aller <input type="checkbox" name="trajet_choice_1" value="trajet_choice_1" {% if choices.trajet_choice_1 %}checked{% endif %}/> Transport retour <input type="checkbox" name="trajet_choice_2" value="trajet_choice_2" {% if choices.trajet_choice_2 %}checked{% endif %}/> Transport aller-retour <input type="checkbox" name="trajet_choice_3" value="trajet_choice_3" {% if choices.trajet_choice_3 %}checked{% endif %}/><br/>
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Si transport en série, indiquez le nombre <input id="id_trajet_nombre" type="text" name="trajet_number" value="{{ choices.trajet_number }}" %}"/>
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</p>
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<p><strong>Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100% ? (grossesse de plus de 6 mois, ALD exonérante, AT/MP, autre... Se référer à la notice)</strong><br/>
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Oui <input type="checkbox" name="pc_choice_1" value="pc_choice_1" {% if choices.pc_choice_1 %}checked{% endif %}/> Non <input type="checkbox" name="pc_choice_2" value="pc_choice_2" {% if choices.pc_choice_2 %}checked{% endif %}/>
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</p>
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<p><strong>Quel mode de transport prescrivez-vous, en vous reportant au référentiel médical détaillé dans la notice ?</strong><br/>
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<ul>
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<li>Ambulance <input type="checkbox" name="mode_choice_1" value="mode_choice_1" {% if choices.mode_choice_1 %}checked{% endif %}/></li>
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<li>Transport assis professionnalisé (VSL, taxi) <input type="checkbox" name="mode_choice_2" value="mode_choice_2" {% if choices.mode_choice_2 %}checked{% endif %}/></li>
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<li>Transport en commun (bus, train...) <input type="checkbox" name="mode_choice_3" value="mode_choice_3" {% if choices.mode_choice_3 %}checked{% endif %}/> (complétez la ligne ci-dessous)
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<ul>Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante ?
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<li>Oui <input type="checkbox" name="mode_choice_4" value="mode_choice_4" {% if choices.mode_choice_4 %}checked{% endif %}/> Non <input type="checkbox" name="mode_choice_5" value="mode_choice_5" {% if choices.mode_choice_5 %}checked{% endif %}/></li>
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</ul>
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</li>
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<li>Moyen de transport individuel <input type="checkbox" name="mode_choice_6" value="mode_choice_6" {% if choices.mode_choice_6 %}checked{% endif %}/></li>
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</ul>
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</p>
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<p><strong>Conditions particulières</strong><br/>
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Nécessité d'une asepsie rigoureuse <input type="checkbox" name="cdts_choice_1" value="cdts_choice_1" {% if choices.cdts_choice_1 %}checked{% endif %}/><br/>
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Urgence attestée par le médecin prescripteur <input type="checkbox" name="cdts_choice_2" value="cdts_choice_2" {% if choices.cdts_choice_2 %}checked{% endif %}/>
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</p>
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<p><strong>Signature</strong><br/>
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A <input id="id_lieu" type="text" name="lieu" value="{{ lieu }}" %}"/> Etablie le <input id="id_date" type="text" name="date" value="{{ date }}" %}"/><br/>
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<textarea id="id_id_etab" rows="3" cols="30" name="id_etab">{{ id_etab }}</textarea>
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</p>
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</form>
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