<li>Nécessité d'être allongé ou sous surveillance <inputtype="checkbox"name="situation_choice_2"value="situation_choice_2"{%ifchoices.situation_choice_2%}checked{%endif%}/></li>
<li>Soins liés à une affection de longue durée <inputtype="checkbox"name="situation_choice_3"value="situation_choice_3"{%ifchoices.situation_choice_3%}checked{%endif%}/></li>
<li>Soins liés à un AT/MP <inputtype="checkbox"name="situation_choice_4"value="situation_choice_4"{%ifchoices.situation_choice_4%}checked{%endif%}/></li>
</ul>
Date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle <inputid="id_situation_date"type="text"name="situation_date"value="{{ choices.situation_date }}"%}"/>
</p>
<p><strong>Quel trajet doit effectuer le patient ? (précisez l'adresse du lieu de départ et du lieu d'arrivée ainsi que le nom de la structure de soins)</strong><br/>
Transport aller <inputtype="checkbox"name="trajet_choice_1"value="trajet_choice_1"{%ifchoices.trajet_choice_1%}checked{%endif%}/> Transport retour <inputtype="checkbox"name="trajet_choice_2"value="trajet_choice_2"{%ifchoices.trajet_choice_2%}checked{%endif%}/> Transport aller-retour <inputtype="checkbox"name="trajet_choice_3"value="trajet_choice_3"{%ifchoices.trajet_choice_3%}checked{%endif%}/><br/>
<p><strong>Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100% ? (grossesse de plus de 6 mois, ALD exonérante, AT/MP, autre... Se référer à la notice)</strong><br/>
Oui <inputtype="checkbox"name="pc_choice_1"value="pc_choice_1"{%ifchoices.pc_choice_1%}checked{%endif%}/> Non <inputtype="checkbox"name="pc_choice_2"value="pc_choice_2"{%ifchoices.pc_choice_2%}checked{%endif%}/>
</p>
<p><strong>Quel mode de transport prescrivez-vous, en vous reportant au référentiel médical détaillé dans la notice ?</strong><br/>
<li>Transport en commun (bus, train...) <inputtype="checkbox"name="mode_choice_3"value="mode_choice_3"{%ifchoices.mode_choice_3%}checked{%endif%}/> (complétez la ligne ci-dessous)
<ul>Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante ?
<li>Oui <inputtype="checkbox"name="mode_choice_4"value="mode_choice_4"{%ifchoices.mode_choice_4%}checked{%endif%}/> Non <inputtype="checkbox"name="mode_choice_5"value="mode_choice_5"{%ifchoices.mode_choice_5%}checked{%endif%}/></li>
</ul>
</li>
<li>Moyen de transport individuel <inputtype="checkbox"name="mode_choice_6"value="mode_choice_6"{%ifchoices.mode_choice_6%}checked{%endif%}/></li>
Nécessité d'une asepsie rigoureuse <inputtype="checkbox"name="cdts_choice_1"value="cdts_choice_1"{%ifchoices.cdts_choice_1%}checked{%endif%}/><br/>
Urgence attestée par le médecin prescripteur <inputtype="checkbox"name="cdts_choice_2"value="cdts_choice_2"{%ifchoices.cdts_choice_2%}checked{%endif%}/>