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## Dossier 12345/67890 - Bouclier Guillaume

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- Général
- Fiche administrative
- Adresses / contacts
- Notifications
- Prochains rendez-vous
- Socialisation
- Données à caractère médical

- N° dossier papier : 12345
- N° dossier informatique : 67890
- Nom : Bouclier
- Prénom : Guillaume
- Date de naissance : 1/1/2005
- Lieux de vie :
  - Adresse A - Téléphone A
  - Adresse B - Téléphone B
- Date d'inscription : 01/06/2012
- Lieu de socialisation : École Truc
- Commentaire :

- Dernier acte : 28/06/2012 - T - absence excusée
- Prochain rendez-vous : 18/08/2012 - Roudon - mini synthèse.

#### État du dossier : en diagnostic

depuis le 20/05/2012

Commentaire : bla bla bla bla

3/6 diagnostics

#### Notifications

- Dossier en pause facturation

### État civil

Nom : Prénom(s) :

Date de naissance : Genre : Nationalité :

### Physiologie

Taille (cm) : Poids (kg) : Terme en semaines :

### Inscription

Motif (analysé) :
Motif (famille) :
Conseilleur :

### Famille

Place dans la fratrie : Nombre d'enfants dans la fratrie : Rang (gémellité) :

Autorité parentale :
Situation familiale :
Garde parentale :

### Transport

Type de transport :
Compagnie de transport :

Dernière attestation le 25/07/2012 | Dernière prescription le 25/07/2012

### Suivi du patient

Coordinateur I :
Coordinateur II :
Coordinateur III :

Médecin extérieur :
Intervenant extérieur :

### 16 rue du Clocher

Lieu de vie

13004 Marseille

04 91 12 34 56

#### Mme Marie Carmarie

Assuré

2 70 12 34 567 890 12

06 12 34 56 78

#### M. Guillaume Bouclier (PATIENT)

Assuré

1 04 12 34 567 890 12

### 2 rue du Château

Lieu de vie

42000 Saint-Etienne

04 77 12 34 56

#### M. John Leponge

Assuré

1 70 12 34 567 890 12

### Notification du 5 septembre 2009 au 4 septembre 2012

- Ajoutée le 12 octobre 2009
- bla bla bla

Date :

Commentaire :

20/05/2012 (date info: 22/05/2012)

  en diagnostic; commentaire: bla bla bla bla

  changement manuel (par M. Tom)

10/05/2012

  accueil; commentaire: bla bla bla bla

  changement manuel (par M. Tom)

Numéro : | Rue :
Code postal : | Ville :

Téléphone :

Lieu de vie

À partir du :
Pour : séances
Pour : actes
Date de début :
Date de fin :
Commentaire :